Diversification alimentaire chez le nourrisson : nouvelles recommandations du PNNS 4, enquête mpedia sur les pratiques actuelles (partie 1)

Dans l’article d’aujourd’hui, je vous propose le résumé d’une enquête menée par mpedia suite à la publication des nouvelles recommandations du PNNS 4 quant à la diversification alimentaire du nourrisson (vous trouverez la totalité de l’enquête en lien en fin d’article).

L’enquête

Le site mpedia.fr est un site de conseils aux parents créé par l’Association française de pédiatrie ambulatoire (Afpa) en 2012 pour aborder tous les sujets concernant l’enfant et sa santé de la naissance à la fin de la puberté. Ce site regroupe 160 experts qui disposent d’une liberté de ton grâce à son indépendance par rapport à l’industrie et les contenus publiés sont validés par un comité scientifique.

L’enquête en question a été réalisée du 12/12/2021 au 13/01/2022 via un questionnaire diffusé sur le site, la newsletter mpedia et sur les réseaux sociaux, et a obtenu 1081 réponses (93% mères, 5% pères et 2% autres personnes). Les résultats ont été redressés en raison d’un trop grand nombre  de CSP+ dans les répondants et l’échantillon est représenté par 82% d’enfants de plus de 6 mois (parents avec une expérience de diversification).

L’enquête fait suite à la publication d’un guide de 35 pages par Santé Publique France destinées alimentation aux parents et pro de l’enfance sur le public 0 à 3 ans. Les recommandations de ce guide sont en accord avec les positions du Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie auditionnée par l’Anses en 2018. Il contient des propositions très pratiques de 0 à 3 ans concernant l’activité physique 5 pages sur 35, ainsi que des conseils sur la qualité et la quantité de sommeil. Dans l’enquête seule les recommandations concernant l’alimentation sont commentées.

Les réponses

L’allaitement et l’âge de la diversification

L’OMS recommande l’allaitement exclusif pendant 6 mois puis l’introduction de la diversification couplée à l’allaitement. En France, 86% des enfants démarrent la diversification avant l’âge de 6 mois. Au-delà de 6 mois l’allaitement exclusif fait courir le risque de carences énergétiques et de certains nutriments comme le fer. L’enquête fait état d’une durée d’allaitement dans la moyenne, avec tout de même 18% d’allaitement ou de projet d’allaitement au delà de 12 mois, les enquêteurs mettent ça sur le compte d’un possible décalage entre un projet d’allaitement et la durée réelle. Par exemple lors de l’études Nutribébé de 2013, la durée moyenne de l’allaitement était légèrement supérieur à 4 mois alors que la majorité des mères avaient eu l’intention d’allaiter leur enfant pendant 15 mois. Selon les certificats de santé du 24ème mois, 13,1% des bébés français sont allaités plus de 12 mois.

Il est recommandé, pour des enfants nés à termes, de débuter la diversification après 4 mois révolus et avant 6 mois. D’après l’enquête 85% des parents respectent la fenêtre, 5% ont mis en place un diversification précoce et 12% trop tardive, ce qui entraîne respectivement un risque accru de survenue d’allergie et un risque accru de carences notamment pour le fer.

L’introduction du gluten et des aliments réputés allergéniques

L’European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition conseille d’introduire le gluten entre 4 et 12 mois, et selon le guide de Santé Publique France, toutes les familles d’aliments peuvent-être découverte par le nourrisson entre 4 et 6 mois y compris ceux qui peuvent provoquer une allergie, de même que le gluten.

L’effet préventif de l’allaitement au moment de l’introduction gluten sur la survenue de la maladie coeliaque n’a pas été confirmé. L’introduction de ce dernier doit se faire progressivement. Dans l’enquête 48% des parents commencent le gluten dès le début de la diversification.

Les aliments réputés allergéniques sont désormais aussi proposés dès le début de la diversification entre 4 et 6 mois pour faciliter l’acquisition de leur tolérance. D’après l’enquête seulement 50% des parents respectent cette recommandation.

Le respect de l’appétit de l’enfant

La régulation de l’appétit de l’enfant dépend des apports énergétiques plutôt que des volumes, elle est très présente jusqu’à l’âge de 3 ans et doit être respectée. Les parents doivent respecter les signaux de faim (certains pleurs, agitation de sbras et des jambes, ouverture de la bouche à l’approche de la nourriture) et de satiété (endormissement sur le sein, repousse la cuillère, ferme la bouche…). Les rations proposées à chaque âge ne sont pas adaptées à chaque enfant, il faut donc éviter de forcer un enfant à finir son assiette ou son biberon. Le suivi des courbes de taille et de poids permet de vérifier si l’alimentation est satisfaisante en qualité et en quantité. L’autorégulation de l’appétit permet une croissance pondérale adaptée. Enfin le repas doit-être un moment privilégié d’échanges sans distraction. Le rythme de 4 repas, sans grignotage, doit-être respecté.

La conduite de la diversification

Il n’y a pas d’ordre pour l’introduction des groupes d’aliments, certains conseils sont tout de même à suivre :

• Commencer par les légumes pour une meilleure acceptation par la suite,
• Cuisson sans sel de préférence et à la vapeur,
• Un seul fruit et un seul légume différent par jour pour faciliter la reconnaissance du goût,
• Alimentation végétarienne (sans viande ni poisson mais avec des produits laitiers et des oeufs) possible chez le nourrisson avec les conseils d’un professionnel de l’enfance,
• Alimentation végétalienne (sans aucun produit animal) dangereuse chez le nourrisson et vivement déconseillé chez l’enfant.

Selon l’enquête les régimes végétariens et végétaliens représente respectivement 1 et 2% des enfants.

L’évolution des textures avec l’âge

Les textures doivent évoluer via les recommandations suivante :

• Avec la cuillère sous forme de purée,
• Transformation des purées vers une texture granuleuse,
• Des légumes et des fruits écrasés,
• La proposition de morceau se fait à partir de 6 mois via un biscuit ou du pain riche en croûte avec la main sous la surveillance des parents,
• Morceaux mous de fruit bien mûrs crus ou de légumes cuits avec la main.

La proposition de morceau ne doit pas se faire au delà de 10 mois au risque de limiter le répertoire alimentaire, de refus de nouveaux aliments, de problèmes orthodontiques. Attention tout de même aux aliments trop durs, difficile à mâcher et aux aliments ronds, qui doivent-être coupé au préalable pour éviter une fausse route. A cause de recommandation de l’entourage, le début de l’introduction de morceaux a reculé de 2 mois entre 2008 et 2013 pour arriver à un âge moyen de 12 mois en France.

D’après l’enquête 72% des parents ont débuté les morceaux avant 10 mois, seulement 15% après, dans 62% des cas cela s’est passé sans problème.

Les aliments de la diversification : recommandations

Les produits laitiers : apports assurés par l’allaitement et/ou un lait adapté et/ou les produits laitiers (yaourt, lait, fromage). Les produits laitiers spécifiques pour les enfants respectent la réglementation et leurs besoins mais sont souvent plus chers et plus sucrés. Les fromages peuvent-être proposés dès 6 mois (exception fait pour les fromages au lait cru). Les boissons végétales sont contre indiqués pour les nourrissons et ne remplacent pas un produit laitier au cours de la croissance. A ne pas confondre avec les laits infantiles à base de protéines végétales vendus en pharmacie pour les enfants allergiques au lait de vache.

Les protéines animales : apport limité à une fois par jour, un jour peut-être remplacé par un apport de légumineuses (dans l’enquête 49% des parents pensent qu’un jour sans protéine est bon pour leur enfant, 24% pensent que cela n’est pas souhaitable). La viande rouge ou blanche en évitant la charcuterie doit-être proposé mixée à raison de 10g/j par année d’âge en cours (10g avant 1 an, 20g de 1 à 2 ans…).

Les poissons peuvent-être proposés dans les même quantités que la viande 2 fois par semaine, 1 fois un poisson maigre et une fois du poisson gras. Certains poissons sont déconseillés pour cause de PCB (anguille, barbeau, brème, carpe, silure) de méthyle-mercure (espadon, marlin, siki, requin, lamproie) et certains poissons prédateurs sauvages sensibles à d'éventuelles contaminations (lotte, loup, bar, bonite, empereur, grenadier, flétan, brochet, dorade, raie, sabre, thon…). Les fruits de mers cuits peuvent-être commencé dès le début de la diversification. Dans l’enquête 54% des parents donnent du poisson 2 fois par semaine, 38% moins de 2 fois et 8% plus de 2 fois.

es risques d’inhalation.